Az IC/BPS terápiája

A legtöbb irányelv, így az Amerikai Urológiai Társaság (American Urological Association, AUA) is azt javasolja, hogy az orvosnak a legkevésbé invazív módszertől kell lépésenként haladnia az egyre invazívabb kezelések felé.[1]

Életmódváltás és diéta

A legkevésbé invazív terápiás lehetőség az életmódbeli változtatások szorgalmazása. A diéta nagyban kihat a tünetekre. Számos, kifejezetten IC/BPS páciensek számára összeállított lista érhető el az interneten,[2],[3],[4] és sok tudományos cikk is foglalkozott a témával.[5],[6] A legtöbb forrás egyetért abban, hogy bizonyos élelmiszerek irritálják a hólyagot, leginkább az alábbiak:

  • Koffeines italok
  • Alkoholos italok
  • Csípős és fűszeres ételek
  • Savanyú és savas (ecetes) ételek
  • Szénsavas italok
  • Magas savtartalmú gyümölcsök
  • Olyan teák és táplálékkiegészítők, amelyek illat-, illetve illóolajokat is tartalmaznak
  • Gyógynövényekből készült termékek

Az IC/BPS diéta követése valóban segít a tünetek enyhítésében. Ám, ez, és az életmódváltás önmagában sokszor nem elegendő, különösen, ha a páciensnek már súlyos panaszai vannak. Emellett, a hatások rendszerint jelentős késéssel jelentkeznek, és ez alatt az idő alatt a tünetek tovább súlyosbodhatnak

Orális terápia

Ha a páciens állapota nem javul, a következő lépés az orális terápia. A leggyakrabban használt készítmények a következő összetevőket, illetve azok valamelyikét tartalmazzák:

  • Antihisztamin gyulladáscsökkentők
  • Nem-szteroid gyulladáscsökkentők
  • Kortikoszteroid gyulladáscsökkentők
  • Triciklikus antidepresszánsok
  • Gabapentin idegi fájdalomcsillapító

Érdemes megemlíteni, hogy az elfogadott, illetve hozzáférhető készítmények listája országonként eltérő.

Ezen anyagok hatásosságát számos kutatás vizsgálta, azokat több helyen is összefoglalták.[7] Általánosságban véve, e készítmények gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, illetve antidepresszáns hatásúak. Következésképp, az orális terápia hatásos módja a vizelési, illetve fájdalomtünetek enyhítésének, s ezzel javítja a páciens életminőségét.

A vizelet lúgosítása is fontos részét képezi a terápiának. A savas vegyhatású vizelet ugyanis irritálja a hólyagot, ami a tünetek rosszabbodásához vezet. Pusztán elkerülni azon élelmiszereket, amelyek savassá teszik a vizeletet, nem minden esetben elegendő, ezért a vizelet lúgosító készítmények (legyen szó gyógyszerekről vagy táplálékkiegészítőkről) kiemelt szerepet játszanak az orális terápiában.

Ugyanakkor, az eddig felsorolt anyagok nem sok hatással vannak a GAG-réteg állapotára, inkább csak tüneti kezelésnek tekinthetők. Érdemes megemlíteni, hogy némely termék tartalmaz olyan összetevőket (ld. később), amelyeket elterjedten használnak a GAG-réteg regenerálására. Jól ismert, az interneten is hozzáférhető készítményekről van szó. Az orális terápiát illetően a legfontosabb megemlítendő anyag a pentozán-poliszulfát nátrium (PPS, Elmiron, SP-54) – ez az amerikai FDA által is jóváhagyott, a GAG-réteg regenerálásra szolgáló anyag.

Függetlenül azonban attól, hogy részét képezi-e a GAG-réteg regenerálása is, az orális terápiának számos hátránya van. Ahhoz, hogy a hatóanyag eljusson a húgyhólyagba, ahhoz keresztül kell hatolnia az emésztőrendszeren, illetve a keringésen is, az más szövetekbe is bekerülhet. Ez nemcsak a hatásosságot csökkenti, hanem a mellékhatások kockázatát is emeli. Ahhoz például, hogy a PPS hatni kezdjen a GAG-rétegre, 3 hónapnyi, vagy még hosszabb terápiára van szükség. Emellett, nemrégiben az is kiderült, hogy az orálisan adminisztrált PPS hosszú távon súlyos mellékhatásokat okozhat.[8],[9]

Lokális terápia (intravezikális instilláció)

A következő szint a helyi kezelés, vagyis a hatóanyagok közvetlenül a húgyhólyagba fecskendezése.

Az elmúlt 20 év során számos anyagot kipróbáltak. Ezek közül néhány, mint a BCG (Bacillus Calmette-Guarin) hatástalannak bizonyult.[10] Mások, például azok, amelyek az idegnövekedési faktorokra hatnak, nem voltak kellőképpen biztonságosak.[11] Megint más esetekben csak a tünetek egy része javult. A vanilloidokról például kiderült, hogy a fájdalmat valóban csökkentik, de semmilyen hatással nincsenek a vizelési tünetekre.[12] ]Emellett, olyan hatóanyagok is vannak, amelyeket jelenleg is vizsgálnak, ám azokról még nem áll rendelkezésre elegendő adat, vagy ellentmondásosak az eddigi eredmények. A hólyag aktivitását befolyásoló P2X3 receptorok blokkolása ígéretesnek tűnik, ám további kutatásokra van szükség.[13] A Botulinum toxin A (BTX-A, Botox) is sok vizsgálat tárgyát képezte már, de az eredmények ellentmondásosak.[14],[15] Hatásosnak tűnő módszer a liposzómák alkalmazása a hatóanyagok bejuttatására, ám e területen is további kutatásokra van szükség.[16]

Ami a hatóanyagokat illeti, 6 olyan általánosan elterjedt anyag van, amelyekről úgy tartják, segíti a GAG-réteg regenerációját. Ezek a következők:

  • Pentozán poliszulfát-nátrium (PPS, Elmiron, SP-54)
  • Dimetil-szulfoxid (DMSO, Rimso-50)
  • Lidokain (alkalizált lidokain, AL)
  • ​Heparin
  • Hyaluronsav (HA)
  • Chondroitin-szulfát (CS)

A hatásosságukat illetően ugyanakkor ellentmondásosak az eredmények.

A PPS szerkezete nagyon hasonló a GAG-réteget felépítő molekulákéhoz. Bár még nem ismert, pontosan hogyan vesz részt a GAG-réteg regenerálásában, elképzelhető, hogy hatásos a hólyagba instillálva.[17]

A DMSO az egyetlen az FDA által is jóváhagyott, a húgyhólyag helyi kezelésére használt vegyület. Egyes tanulmányok szerint hatásosabb, mint számos más anyag,[18] mások azonban éppen a DMSO-val kapcsolatos problémákra világítanak rá.[19]

Gyakran használják az alkalizált (lúgosított) lidokaint (AL) különféle hólyaggyógyszer-keverékekben (koktélokban). Egyes források szerint már önmagában is hatékony anyagról van szó,[20] a legtöbb terapeuta azonban úgy véli, más összetevők hatásosságát segíti,[21] bár egyes kutatások ennek ellentmondó eredményekre jutottak.

A heparin, a hyaluronsav (HA) és a chondroitin-szulfánt (CS) a GAG-réteg természetes összetevői. A heparint mind önmagában, mind más komponensekkel együtt elterjedten használják a húgyhólyag lokális kezelésében.[22] A hyaluronsav talán a leggyakrabban alkalmazott GAG-réteg regeneráló anyag. Hatásosságát, különböző eredményekkel már sokszor vizsgálták.[23],[24],[25] Ugyanilyen ellentmondásosak a chondroitin-szulfáttal kapcsolatos adatok is.[26],[27],[28] Egyes kutatások arra utalnak, hogy a hyaluronsav–chondroitin-szulfát koktél ugyanolyan hatásos, mint a DMSO.[29]

A gyakorlatban különféle gyógyszer keverékeket (koktélokat) próbálnak ki a kezelés során,[30] remélve, hogy a páciens állapota javul a terápiára.

Több oka is van, hogy miért ennyire ellentmondásosak az adatok. Először is, az IC/BPS etiológiája (vagyis, hogy mitől alakul ki a betegség) még mindig ismeretlen – elképzelhető, hogy akiknél más módon alakult ki a betegség, másképp reagálnak az egyes kezelésekre. Másodszor, a legtöbb országban az említett hatóanyagok közül csak néhány számít elfogadottnak és jóváhagyottnak, ami már önmagában is megnehezíti, hogy objektív, átfogó képet alkothassunk a hatásosságukról. Végezetül, az egyes országokban az összetevők közül csak néhányat használnak a lokális terápia során; az egyes koktélokat pedig magisztrális formában állítják elő. Mindez nehézzé teszi, hogy olyan klinikai vizsgálatokat lehessen végezni, ahol a bevont páciensek száma is kellően nagy.

Azt is érdemes megvizsgálni, miért népszerűtlenebb az oki terápiának tekinthető lokális kezelés, annak ellenére, hogy  hatásosabb (feltéve, hogy hatékony készítménnyel végzik). Fontos tényező a kezelés invazivitása. Sok orvos igyekszik mellőzni a katéter használatát, hacsak az nem teljesen elkerülhetetlen. A páciensek maguk is gyakran vonakodnak az instillációs terápiától, mert félnek a katéter okozta fájdalomtól és lehetséges szövődményeitől (nyálkahártya sérülések, fertőzések). E probléma megoldására fejlesztette ki az Urosystem az UroDapter® és UroStill® eszközöket. Az előbbi olyan kis adapter, amely helyettesíti a katétert. Az utóbbi egy a női páciensek önkezelését (öninstillációját) megkönnyítő készülék. UroStill® segítségével a húgyhólyag instillációja otthon, a kezelőorvos közvetlen közreműködése nélkül is elvégezhető.

Kombinált terápia

Vitathatatlan, hogy szükség van a kezelés első vonalaira; a diétára és az orális terápiára. Sajnos azonban nemcsak az IC/BPS diagnosztizálása tart sokáig, hanem e kezelési módok hatása is késleltetve jelentkezik. Ez vezet ahhoz a gyakori helyzethez, hogy a páciens akár 1–3 évet is eltölt úgy, hogy a fájdalmai tűrhetetlenek, a vizelési tünetei súlyosak, az életminősége pedig egyre rosszabbodik. Mennél több idő telik el így, annál nagyobb az esélye, hogy az előrehaladott IC/BPS  már nem is fog reagálni a kevéssé invazív terápiákra.

A mi javaslatainkat a mellékelt folyamatábra mutatja be. Ha a tünetek súlyosak, érdemes rögtön kombinált terápiával kezdeni, amely részét képezi az orális és az intravezikális kezelés is, hogy a páciens állapota a lehető leghamarabb javulásnak induljon.

Az IC/BPS diagnosztikájának és terápiájának algoritmusa
Az IC/BPS diagnosztizálásának és terápiájának folyamatábrája. A GAG-réteg integritás teszt 100%-a az első napon (alacsony folyadékbevitel mellett) mért vizeletporciók átlagát jelenti. (Bővebben lásd az IC/BPS diagnosztizálása részben.)

Mint az látható, az alkalmazott kezelés a GAG-réteg integritás teszt eredményétől függ. Az életmódváltás, a diéta és az orális terápia csak az IC/BPS enyhe tünetei esetében hatékony és elegendő. Ugyanakkor a páciens utókövetése ilyenkor is elengedhetetlen, mivel a tünetek rosszabbodása a kezelés folytatása ellenére sem zárható ki. (Ez az utókövető rendszer még nem szerepel ezen a weblapon.)

Súlyosabb esetekben a GAG-réteg helyi kezelés révén történő regenerálását azonnal meg kell kezdeni, s ezzel egyidőben a kevésbé invazív terápiás módszereket is folytatni kell (kombinált kezelés).

Az ennél invazívabb beavatkozások – többek közt az idegstimuláció, a GAG-réteg sérült területeinek leégetése, vagy a cisztektómia – csak akkor alkalmazandó, ha minden más módszer hatástalannak bizonyult. Az olyan alternatív módszerek, mint az akupunktúra, a nagynyomású oxigénterápia, csak mint kiegészítő terápiák alkalmazandóak, tekintetbe véve azt a tényt is, hogy ezek költség-haszon aránya előnytelen.

Hivatkozások

[1] https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome-(2011-amended-2014)

[2] https://docplayer.net/20821777-Eating-with-ic-www-ichelp-org-interstitial-cystitis-association.html

[3] https://www.ic-network.com/bev/

[4] https://ic-diet.com/IC-diet-food-list.html

[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499305/

[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453670/

[7] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/oral-medication/

[8] https://www.webmd.com/drugs/2/drug-14053/pentosan-polysulfate-sodium-oral/details

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29801663

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15758738/

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5756823/

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24376550/

[13] https://www.ics.org/2015/abstract/23

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24276074

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25690160/

[16] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708561/

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5522791/

[18] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28150028

[19] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5293394/

[20] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19021619/

[21] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576327/

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082303/

[23] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22576327/

[24] https://www.researchgate.net/publication/47396396_Long-term_results_of_intravesical_hyaluronan_therapy_in_bladder_pain_syndromeinterstitial_cystitis

[25] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4708541/

[26] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20494413/

[27] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778342/

[28] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22516357/

[29] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27654012/

[30] https://www.ic-network.com/interstitial-cystitis-treatments/bladder-instillations/